BULLETIN D'ADHÉSION

au Mouvement International pour une Écologie Libidinale (M.I.E.L.)

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Adhésion annuelle individuelle à prix libre* : évaluez vous-même ce que vous pouvez donner.

* Dons et adhésions sont déductibles à 66% des impôts sur le revenu (association d’intérêt général).
Ainsi un versement de 50 € à l’association vous revient à 17 € après déduction fiscale.

Les adhérents recevront une information périodique et seront convoqués à l'assemblée générale annuelle.

Écrivez ci-dessous vos coordonnées en lettres capitales :

Nom :   Prénom :  
Adresse :  
 
Code postal :   Commune :  
Pays :  
E-mail :   Site web (facultatif):  
Tél. prof. (facultatif) :   Tél. perso. (facultatif) :  
Tél. portable (facultatif) :  

Acceptez-vous que vos coordonnées soient transmises aux adhérents de votre région afin de mettre en place un groupe local ?
Oui - Non (rayer la mention inutile)

Acceptez-vous d'être contacté pour exercer une activité bénévole pour le compte de l'association ?
Activité pédagogique - Prise de contact avec les associations, les professionnels et les institutions - Promotion (tenue de stand, distribution de tracts...) - Autre (précisez)  (entourez les mentions qui vous intéressent)

Imprimez et retournez ce bulletin accompagné de votre chèque libellé à l'ordre de M.I.E.L. à l'adresse suivante :
M.I.E.L.
69, rue Lecourbe
F-75015 Paris      France


Les informations que vous transmettez sont destinées à l'usage exclusif du M.I.E.L. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification.